Pour sauver le système de soins
Yves MARLIER
Ancien Directeur d’Hôpital
Le vote du PLFSS, la proximité des échéances électorales, les mouvements de la médecine libérale ramènent la question du financement des soins sur le devant de la scène.
Or s’il est évidemment important au vu de son poids dans les comptes de la Nation, il faut rappeler que le sujet du financement du système de santé n’est que secondaire en ce qu’il doit d’abord découler des objectifs politiques et organisationnels qui lui sont fixés.
A défaut de fixation de ces objectifs , le financement de la santé ne fait que ressembler au remplissage du tonneau des Danaïdes tant les progrès médicaux et technologiques tendent à rendre les actes de soins utiles quasi infinis.
Dans une démocratie l’exigence d’égal accès aux services publics en général et particulièrement à celui de la santé est l’exigence républicaine minimale attendue.
Or, force est de constater une dégradation régulière de cet égal accès , qui s’accélère ces dernières années avec une explosion des déserts médicaux alors même que les financements n’ont jamais été aussi élevés même si leur rythme de progression s’est ralenti
Après une période où « l’hospitalo-centrisme » a été largement critiqué tant son poids dans l’organisation du système de soins était jugé excessif, il apparaît aujourd’hui évident que la technicisation de la médecine, y compris en ville, nécessite l’accès à un plateau technique qui fait de la présence d’un hôpital une condition non suffisante mais nécessaire à la structuration d’une organisation des soins sur un territoire.
Consolider l’offre hospitalière doit donc être un objectif essentiel pour préserver l’ensemble du système de soins.
Plus que du financement, les difficultés que rencontre l’hôpital viennent essentiellement de deux facteurs : l’absence de coordination entre la formation des médecins et l’organisation des soins d’une part et, d’autre part, la démission de l’État dans sa mission de planification .
Depuis plus de soixante ans s’est engagée une spécialisation croissante de la formation médicale. Cette spécialisation, souhaitée et souhaitable visait et a abouti à une prise en charge et une sécurité des soins sans commune mesure avec la médecine des années 50.
En corollaire elle a cependant abouti à une subdivision des spécialités médicales en sous-spécialités qui n’a pas été prise en compte dans ses impacts sur l’organisation des établissements .
Là où l’organisation reposait sur une équipe de cardiologues à compétence « générale » avec individuellement des diplômes complémentaires , elle se divise désormais en secteurs très étanches de coronarographie, de rythmologie, de rééducation cardiaque ; là où le diplôme de chirurgie générale était la base de toutes les compétences chirurgicales les équipes de divisent désormais en chirurgie digestive, vasculaire, thoracique , orthopédique qui se subdivise elle-même en membre supérieur, hanche, rachis …
Le principe de continuité intrinsèque au service public s’applique bien évidemment au service public hospitalier d’autant plus que des ruptures dans cette continuité auraient des conséquences désastreuses et irréversibles sur la santé des patients. Dès lors, la mise en place d’une permanence médicale en présence où en astreinte s’impose pour y répondre et est centrale dans l’organisation hospitalière.
La combinaison de ces deux éléments : surspécialisation et continuité 24h/24h et 365 jours par an génère un besoin en effectifs médicaux supplémentaires : là où une équipe de 4 à 7 médecins, selon l’organisation en présence sur place ou en astreinte, pouvait assurer cette continuité, cet effectif se démultiplie à hauteur de nombre de surspécialités identifiées.
A organisation inchangée, le besoin en effectif de médecins supplémentaire se trouve donc accru en proportion.
Cela amène deux difficultés. D’une part le système de formation médicale ne peut répondre à cette demande supplémentaire en médecins ( encore faudrait-il pouvoir amener suffisamment d’étudiants au niveau exigé pour y accéder) mais, et surtout, l’activité hospitalière ne se résume pas à cette permanence des soins en urgence ; elle consiste, pour sa plus grande part en une activité réglée, programmée en ambulatoire ou en hospitalisation. Mécaniquement, la constitution d’équipes médicales démultipliées draine l’activité vers les établissements qui en sont dotés élargissant ainsi de plus en plus leur territoire de « chalandise » au détriment des structures n’ayant pas pu ou su prendre ce virage.
Pour résultat, des soins d’une qualité sans précédent bénéficient à une population de plus en plus resteinte.
Cette accélération des effets de la surspécialisation sur de gros établissements au détriment d’établissements plus modestes s’est trouvé aggravé par le retrait de l’État dans sa mission planificatrice au début des années 2000 par le choix de la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) à l’hôpital public.
En effet, la mise en place de la T2A au début des années 2000 en lieu et place de la dotation globale de financement (DGF) fondée sur des budgets historiques et jugée inégalitaire et sclérosante a eu des effets corollaires particulièrement destructeurs en ce qu’elle aboutit à l’application du dogme de la main invisible pour réguler le système de santé.
Présentée comme une réforme technique visant à plus de justice entre les hôpitaux – et d’ailleurs portée à l’époque par une majorité de la profession- cette réforme a fait basculer structurellement la nature de l’hôpital public.
Là où sous le régime antérieur il s’inscrivait dans une logique large de maillage de l’accès au soins sur un territoire ( les secteurs sanitaires) il est, à partir de cette réforme, abordé sur une logique interne d’équilibre budgétaire entre le volume de soins produits et son financement. De fait cette réforme fait entrer chaque hôpital dans une logique productiviste au détriment de son environnement désormais essentiellement perçu comme une concurrence.
Outre cette concurrence accrue, le modèle économique retenu impose mécaniquement d’avoir un bassin de recrutement de patients suffisant pour atteindre les volumes d’activité nécessaire à l’atteinte des recettes exigées pour financer le maintien d’une activité 24h/24 et 7/7j.
En bref , le modèle favorise le développement de structures hospitalières dans les zones urbaines à forte densité de population et est particulièrement délétère pour les territoires moins peuplés notamment ruraux. Ainsi s’engage un cercle vicieux de paupérisation de ces établissements, une dynamique d’investissement détruite ( dans un secteur à forte innovation technologique) et , en conséquence, une attractivité de recrutement de médecins encore plus réduite, ce qui entraîne une baisse d’activité donc une baisse des recettes, donc une fragilisation budgétaire …
Une parenthèse pour noter que cet abandon de la fonction planificatrice au bénéfice d’une logique de marché n’a jamais été assumé ni affiché politiquement par l’État. Facialement, le planificateur régional continue d’élaborer des schémas d’organisation sanitaire qui, dans les faits, se heurtent à cette réalité de désertion médicale dans les zones démographiquement faibles avec le maintien artificiel de spécialités dans certains établissements sans garantie de continuité et dans des conditions de sécurité qui interrogent.
Jusqu’ici les solutions proposées pour sortir de l’impasse dans laquelle se trouve notre système de soins n’ont été que techniques, agissant soit sur les modalités de financement soit sur la formation médicale ; deux solutions aussi inopérantes , voire aggravantes, l’une que l’autre . En effet si les actions sur financement sont vaines tant elles confondent moyens et objectif , les différentes réformes des études médicales (outre qu’elles ne produisent des effets qu’à long terme du fait de la durée des études ) sont venues, en instaurant l’internat pour tous, rigidifier un système qui demanderait au contraire plus de souplesse pour s’adapter et ont encore accentué la pénurie en rallongeant les durées d’études ce qui a généré, de fait, des années blanches d’arrivée sur le marché de praticiens dans de nombreuses spécialités.
Entre ces deux contraintes de financement supportable et de ressources médicales contingentées des voies existent d’amélioration de la performance du système.
Au risque de se répéter rappelons que l’exigence minimale du service de la santé publique ( qui englobe le secteur privé dès lors que son financement est essentiellement public) est d’assurer un accès aux soins à chacun selon ses besoins.
Pour répondre à cet objectif politique la première priorité est de restaurer le rôle de planificateur de l’État , la seconde est d’assurer la plus juste répartition des professionnels de santé entre les territoires et les établissements.
On l’a vu laisser la concurrence réguler l’organisation territoriale des soins est un échec. Entre cette modalité de financement et l’archaïque dotation globale de financement existe une voie qui a été testée à la fin des années 90 mais à laquelle on n’a pas laissé le temps de l’expérimentation. Il s’agissait de mesurer la performance économique des hôpitaux en utilisant les outils statistiques de production de l’activité issues du PMSI1, chaque séjour hospitalier étant affecté d’un tarif au regard de moyens nécessaires pour sa réalisation. En fin d’année, cette méthode permettait de comparer le budget effectivement alloué à l’établissement et celui qu’il aurait dû percevoir au regard de l’activité produite. Ainsi la main était donnée au planificateur d’analyser ces écarts et d’apporter les correctifs en fonction des justifications apportées et des objectifs politiques visés.
En effet, des écarts ne résultent pas automatiquement de mauvaise gestion des établissements : le départ d’un praticien peut engendrer conjoncturellement une perte d’activité de plusieurs millions d’euros alors mêm
yves marlier